冠心病已成为危害人类健康的重要杀手之一,缺血性心肌病已经上升为我国慢性心功能衰竭的首位致死因素。目前国际上公认的治疗冠心病的三大途径包括:优化药物治疗,内科介入治疗和外科搭桥手术。许多病人药物治疗效果不理想,且因为各种原因没有介入治疗和外科手术机会,病情逐渐恶化,最终导致心力衰竭而危及生命。体外心脏震波治疗(CSWT)是国际上新兴发展起来的前沿治疗技术。近年来,国内外研究发现CSWT可以促进缺血组织的血管再生和加速侧枝循环的建立,改善心肌梗死后心室重构及慢性心肌缺血症状,改善长期预后,是冠心病治疗的一个新选择。1 体外心脏震波治疗的概念瑞士STORZMED ICAL公司于2003年开发研制出全球第一台无创治疗缺血性心脏病的体外心脏震波治疗(ECSWT)系统,ECSWT是通过经机载实时超声心动图精确定位心肌缺血靶区,依靠实时体表心电图R波触发体外震波在心电活动绝对不应期发放,可滴定式释放经过聚焦的脉冲声波能量到靶区。ECSWT所释放的能量即超声波,经调整后可将其固有机械能量作用于局部组织内并诱导组织产生生物反应,即空穴效应(cavitation effect),空穴是活体组织内气体形成的微气泡现象,超声波作用于微泡上并循环产生正向及负向压缩运动及震动效应;这种超声间运动反应在组织局部产生高剪切力、超微气流及内向爆炸力,这些超微机械效应可导致组织的亚细胞结构碎裂。因此,ECSWT通过体外导入低能超声波作用于局部心肌组织,在心肌组织细胞内产生机械剪切力和空穴效应,在亚细胞结构水平上产生生物机械反应并引发一系列生物化学反应。这种低能量超声波产生的空穴效应将可能广泛应用于溶栓治疗、粥样硬化斑块消蚀、局部药物携带、靶基因携带、血管新生治疗及肿瘤组织消融等领域。2 CSWT诱导血管新生、加速侧枝循环的机制体外心脏震波治疗系统(cardiac shock wave therapy,CSWT)是一项新型的血管再生疗法,治疗性血管新生(therapeutic angiogenesis)是指将外源性血管新生诱导因子转入组织中增强缺血区的侧枝毛细血管新生。侧枝血管新生一般有三种方式(1)在切应力作用下微血管原位膨大;(2)原先存在的微血管延长和扩张;(3)血管新生诱导因子作用下毛细血管芽生式(sprouting)生长。最后导致新的成熟的毛细血管网形成。CSWT治疗体外导入心肌的低能震波物理能量在心肌组织细胞内产生机械剪切力和空穴效应,进而促进了VEGF及其受体、成纤维生长因子(FGF)、NO和IGF等的表达,在这些细胞因子的作用下,心肌血管通透性加大、内皮细胞迁移增殖形成新的薄壁血管。与此同时,缺血局部某些蛋白酶,如基质金属蛋白酶-9(MMP-9)及纤溶酶原激活物的活化导致内皮基底膜结构改变。此外,整合素α、β表达增加使细胞外基质构成发生变化,这两者都促进了内皮细胞的迁移。随着新生内皮细胞的成熟血小板源性生长因(PDGF)、转移生长因子β(TGF-β)等参与其中,这些新生血管与外膜细胞就构成了有功能的成熟血管。另外,在局部分泌的多种细胞因子(特别是SDF-1),作用下循环中EPCs直接参与,包括动员、黏附、趋化、迁移、侵入缺血组织的组织间隙,然后原位分化为成熟的血管内皮细胞,参与新生血管的形成,这可能是CSWT治疗缺血性心脏病的机理之一。3 国内外CSWT应用和研究的经验CSWT系统先后在德国、日本、瑞士、意大利、中国等9个国家开始临床应用研究,并取得很好的疗效和研究成果。日本和德国的动物试验及人体研究证实,CSWT通过低能脉冲波对心肌及血管内皮细胞产生机械剪切力和空穴效应,上调血管内皮生长因子mRNA及其受体的表达,刺激新生血管形成,提高局部心肌血流和毛细血管密度,从而减低缺血负荷,改善临床症状。德国埃森大学心血管中心Gutersohn 等在体外培养的人脐静脉内皮细胞上研究了震波对血管生成因子的表达作用,发现震波能显著上调血管内皮细胞生长因子(VEGF)的mRNA及其受体的表达。在动物实验中,对狗的肌腱行4~8周震波治疗后,观察到在治疗区有新生血管发生。Nishida等以猪模型来研究CSWT是否能改善心肌缺血,试验表明震波治疗能显著上调缺血心肌的VEGF的表达;增加猪模型缺血心肌的毛细血管密度;使活体内慢性缺血心肌的心功能及局部心肌血流量恢复而无任何不良反应。我国孙帅等的动物实验亦证实CSWT增加心肌梗死猪模型梗死边缘心肌的毛细血管密度。在临床研究中,从2003年德国Erbel等的研究,到2009年Zimpfer等的报道,以及2010我国王钰等的研究,通过心肌断层核素扫描检查、局部T1201洗脱率、室壁收缩期峰值应变率(PSSR)、核磁共振等手段评估CSWT能诱导血管再生,改善心肌灌注。4 体外震波治疗改善心室重塑的潜在机制从心肌梗死后心室重塑发生的多方面机制来看,ROS系统占了主导机制并贯穿于RAAS、炎症反应及基质代谢等多方面因素。从目前的动物实验研究发现CSWT正是主要通过调节ROS,促成NO生成达到抑制炎症,维持基质代谢平衡及促血管新生等机制而达到防止心室重塑的发生发展。体外震波通过产生NO实现了从粉碎结石到抗炎的作用,NO参与生理水平调节炎症,是强有力的血管舒张因子,能促进缺血组织的血管再生。NO是机体组织修复过程中最重要的因子之一,正常情况下,NO是由真核细胞以L-精氨酸为供体,在NOS的催化下合成。NO的生理作用在于直接迅速地扩张血管,调节随后的血管再生过程。在模拟的病理生理条件下经过震波治疗的刺激,无需NOS的催化,即以比较温和的方式,快速合成NO。也就是说,即使在极端简单的条件下,一定频率和能量的震波治疗完全可诱导NO的生成。这为冲击波治疗冠心病奠定了理论依据。5 CSWT的操作经验上海市第十人民医院在冠心病的诊疗和研究领域一直处于国内领先行列,我院作为上海地区首批引进体外心脏震波系统的中心,目前第一批患者已顺利开始实施,一周进行3次治疗,9次治疗为一个疗程,反响良好。我们中心目前的第一批患者主要是冠心病、三支病变、支架术后、缺血性心肌病,主要的具体方法是:治疗时患者平卧位,常规心电、血压及动脉血氧饱和度监测。根据术前核磁共振、心肌核素扫描以及心脏超声(基础及负荷试验)等结果,定位缺血节段心肌,用机载超声探头寻找并锁定靶病变节段,降低水囊与胸壁接触,震波经心电图R波触发,从小至大调节震波能量,可增加震渡能量至0.09 mJ/mm2。调节震波仪上的上、下两个微调按钮(分为+1、+2、+3,0、-I、-2、-3共6格)对缺血区进行微调治疗,上微调向+1、-1旋转相对0~0组合垫治疗分别向右、左移动角度6°,因治疗波径向长度90~110mm,上微调每旋转1格(6°)相当于变长为90~110mm角度为6°的等边三角形从其中一等边和底边交点偏向另一等边和底边的交点。下微调相对0~0组合每旋转1格治疗焦点+1向上,-1向下分别移动2.5mm。对每个心肌缺血区进行9点治疗(-1~0~+l两两组合)。我们中心运用每周3次,1月完成9次治疗的治疗方案(同国内昆明中心的研究方案)。治疗的首批患者中无不良事件发生,耐受性及依从性极好。6 展望尽管CSWT内在的生化机制还有待进一步探讨,但更多的临床观察表明在震波治疗区域血流有所增多,越来越大的证据进一步证明了CSWT能使活体内慢性缺血心肌的心功能及局部心肌血流量恢复而无任何不良反应。新生血管的生成对改善和恢复坏死区休眠心肌细胞功能,重新建立胶原代谢平衡,终止和缓解心室重塑发展有重要作用。体外心脏震波治疗系统有望在冠心病治疗中展现广阔的前景,真正成为治疗冠心病的一把新的利剑,为广大缺血性心肌病患者带来福音。
接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者发生出血事件已成为PCI围手术期最常见的并发症之一。随着抗栓领域的不断进展和围手术期抗栓力度的不断 增强,心脏缺血事件显著减少,然而随之而来的出血并发症也逐渐增加,因此,PCI围手术期的出血危险评估及药物疗效和安全性平衡已成为抗栓治疗选择的关 键。一、出血的定义迄今为止,临床医生对于正在临床应用的出 血定义仍存在很大争议,TIMI出血分级和GUSTO出血分级是临床上应用最久和最广泛的出血事件定义和分级标准,但各自存在一定局限性。另一方面,在此 基础上,2011年提出的BARC评分法综合以往的研究数据,制定了统一的出血标准。在BARC研究中,出血定义分为5大类,考虑出血原因(程序性或非程 序性)、部位(眼底、颅内、内脏和腹膜等)、出血严重性(根据患者临床症状体征及辅助检查数据进行评估)及预后,并将CABG相关出血考虑在内。二、出血危险因素评估 目前,临床常用的GRACE和CRUSADE分是依据临床症状、体征及实验室辅助检查对急性冠脉综合症(ACS)患者进行量化评估的方法。大量研究已证 实,GRACE危险分层评分对于ACS患者的死亡风险具有良好的预测价值,因此GRACE评分也被用于指导NSTE-ACS患者治疗策略的选择。 CRUSADE评分则确定了出血预测的基本指标,如性别(女性)、糖尿病史、籍贯血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭体征、基线红细胞比容和肌酐清 除率等。2011年ESC首次推荐应用CRUSADE评分作为ACS患者发生出血风险的评分,2016年中国PCI指南建议所有拟行PCI的患者术前均应 进行CRUSADE评分评估围手术期的出血风险。整体上,PCI术后穿刺部位的出血风险均有明显 降低,主要原因可能为:1. 经桡动脉途径的PCI手术比例大幅增加,桡动脉与股动脉穿刺相比能显著减少PCI患者的穿刺相关出血风险(63%)及血管并发症,但是在一级终点事件(死 亡、心肌梗死、脑卒中和非CABG出血)中,两者的发生率并没有显著差异;2. 股动脉穿刺时应用小号鞘管;3. 比伐卢定及GP IIb/IIIa抑制剂的合理使用。然而,非穿刺部位的出血事件则无明显减少。三、抗栓药物的合理应用1. 围手术期的抗血小板治疗1.1. 双联抗血小板治疗 2016年ACC/AHA关于冠心病接受PCI患者的双联抗血小板治疗(阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂)推荐方案和2017年ESC发布的STEMI 管理指南同样建议PCI患者若没有显著的出血风险,术前应给予负荷剂量阿司匹林加氯吡格雷或替格瑞洛预处理。早先的CEDO研究已证实,PCI术前至少6 小时给予300mg负荷剂量的氯吡格雷能使MACE事件的发生率降低38.6%,且不增加出血风险。CURRENT-OASIS 7作为具有代表性的临床研究比较了不同剂量的氯吡格雷对临床预后的影响,结果发现择期PCI的ACS患者接受双倍负荷剂量(600mg)氯吡格雷能使主要 不良事件发生率显著降低14%,且不增加TIMI大出血风险。基于此研究结果,欧美指南均建议NSTE-ACS和STEMI患者在PCI术前应尽早给予 600mg负荷剂量的氯吡格雷。另一方面,替格瑞洛作为一种新型强效的P2Y12受体拮抗剂,具有直接作用、可逆性结合,不受肝酶细胞色素P450影响等 优点。2017年ESC STEMI指南和2016年中国PCI指南同样推荐STEMI直接PCI患者优选替格瑞洛(I,B),尽早负荷剂量替格瑞洛可显著降低血栓负荷,改善心肌 再灌注。既往有胃肠道出血病史的患者在使用双联抗血小板治疗时应使用质子泵抑制剂(PPI),同样,胃肠道出血风险升高的患者围手术期应用PPI也是合理的。1.2. GP IIb/IIIa抑制剂的合理应用 对于术前已服用双联抗血小板治疗的患者,围手术期应用GPIIb/IIIb抑制剂需权衡减少缺血事件与增加出血事件的风险。替罗非班为目前临床上常用的 GPIIb/IIIa非肽类抑制剂,AGIR-2研究发现对于ACS患者术前6小时予以替罗非班和术中给药相比,并不能显著改善犯罪血管的血流。而另一方 面,大量研究已证实PCI术中冠脉内注射替罗非班可明显改善无复流患者的心肌灌注。最新2017年ESC STEMI指南和2016年中国PCI指南同样不再推荐ACS患者PCI术前常规予以替罗非班,如果术中提示无复流或血栓并发症,则应考虑 GPIIb/IIIa抑制剂补救治疗(IIa,C)。接受替罗非班抗栓治疗的患者,术后应常规复查血小板,及时发现和处理替罗非班诱导的血小板减少症。2. 围手术期抗凝药物的使用 对于接受PCI治疗的ACS患者,在应用双联抗血小板药物的基础上,术中应用肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠等抗凝药物可以显著改善PCI患者的预后,降低 术后再梗死和支架内血栓形成的风险。因此,ACC/AHA、ESC和中国PCI指南均推荐接受PCI的ACS患者在围手术期除了双联抗血小板治疗外,应进 行抗凝治疗。PCI术中应用肝素能有效抑制接触性血栓形成,然而鉴于肝素治疗窗窄 ,建议术中应监测活化凝血时间(ACT),同时术后复查血小板,预防、及时发现和处理肝素诱导的血小板减少症(发生率1~3%)。NSTE-ACS患者无 论是否进行PCI治疗,均可选用以依诺肝素为代表的低分子肝素抗凝治疗。由于低分子肝素对ACT影响较小,故NSTE-ACS患者PCI术中使用低分子肝 素无须常规监测ACT。然而,低分子肝素通过肾脏代谢,故严重肾功能不全(Ccr<30 ml/min)患者用量应减少50%。 磺达肝癸钠作为Xa抑制剂,其抗凝作用较弱,PCI术中单独使用可能导致导管相关血栓形成,如术前已使用磺达肝癸钠,则必须在PCI术中追加普通肝素 50~100 U/kg,对高危重症患者仍以使用普通肝素为宜,并在监测ACT水平下实施PCI。OASIS-6研究发现,对于接受PCI的STEMI患者,围手术期应 用磺达肝癸钠并没有带来更多获益。最新2017年ESC STEMI指南已不推荐磺达肝癸钠应用于直接PCI。 比伐卢定是一种直接凝血酶抑制剂,不与血浆蛋白结合,导致药物诱导的血小板减少症概率较低。多项随机对照临床研究已证实PCI术中比伐卢定的有效性,且 其出血风险较低,住院周期缩短。在PCI术后的抗栓管理方面,MATRIX研究和BRIGHT研究均证实ACS患者PCI术后持续静脉给予比伐卢定较肝素 联合替罗非班组可显著减少支架内血栓和大出血事件的发生率。多项临床研究显示ACS患者PCI术后出血等不良事件的发生率存在性别差异。 TRANSLATE-ACS研究发现:相比男性患者,女性ACS患者MACE事件发生风险更高,中-重度出血事件也显著升高;HORIZONS-AMI研 究比较了不同性别的STEMI患者PCI术后远期临床结局,发现女性患者长期出血不良事件发生率更高。对此,采取一些出血预防策略可降低女性患者出血风 险。多数研究显示,大部分出血预防策略对于降低出血风险无明显性别差异,但经桡动脉径路和比伐卢定抗凝组女性出血风险显著低于男性。另一方面,对于既往发 生过肝素诱导的血小板减少症患者,推荐直接PCI时使用比伐卢定作为抗凝剂。基于以上研究结果,2014年ESC NSTEMI指南和2015年ACC/AHA STEMI直接PCI指南均推荐对于高出血风险患者,PCI围手术期使用比伐卢定替代肝素联合GPIIb/IIIa抑制剂的抗栓方案。综上所述,接受PCI的患者应常规进行出血风险评估和分层管理,高出血风险患者围手术期应合理使用比伐卢定等抗栓药物已达到同时减少缺血与出血事件的目的。
在急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)中,对梗死相关动脉(或罪犯血管)进行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)可以改善患者预后。但对存在严重狭窄的非梗死相关动脉进行PCI(即预防性PCI),其效果如何尚不清楚。2008至2013年间,我们纳入了英国5家中心的465名急性STEMI患者(其中包括三名左束支传导阻滞患者),他们接受了梗死相关动脉的PCI治疗并被随即分配到预防性PCI组(234名患者)和非预防性PCI组(231名患者)。补救性PCI仅对存在明显心肌缺血证据的难治性心绞痛患者进行。主要终点事件定义为心源性死亡、非致死性心肌梗死及难治性心绞痛。对结果进行意向治疗分析。到2013年1月,根据数据统计和安全监察委员会评估,显示研究结论确切,故提前结束研究。在随访的23个月中,预防性PCI组中21名患者发生主要终点事件,而非预防性PCI组有53名患者发生主要终点事件,即预防性PCI组每100名患者有9例发生不良事件,而非预防性PCI组每100名患者中有23例发生不良事件(预防性PCI组HR:0.35,95%CI:0.21-0.58, P<0.001)。对于三个主要终点事件,心源性死亡HR:0.34(95%CI:0.11-1.08),非致死性心肌梗死HR:0.32(95%CI:0.13-0.75),难治性心绞痛HR:0.35(95%CI:0.18-0.69)。在合并多支病变的STEMI患者接受梗死相关动脉PCI时,对存在严重狭窄的非梗死相关动脉进行预防性PCI与仅对梗死相关动脉进行PCI想比,可显著降低心血管不良事件的发生率。转载请注明:内容转载自365医学网
自1977年始至今30余年,冠脉介入治疗在全世界范围内得到了广泛普及。作为一项微创技术,冠脉介入技术明显改善了缺血性心脏病患者的预后,同时使患者避免了开胸手术的痛苦。然而,近年来出现滥用或不恰当使用介入技术的现象。这需要我们临床心脏医师的警惕和反思。也正因如此,北京大学霍勇教授领衔的卫生部心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组正在全国范围内推行冠心病介入治疗准入和培训制度,对于广大冠心病患者不啻是一大福音。自1977年始至今30余年,冠脉介入治疗在全世界范围内得到了广泛普及。作为一项微创技术,冠脉介入技术明显改善了缺血性心脏病患者的预后,同时使患者避免了开胸手术的痛苦。然而,近年来出现滥用或不恰当使用介入技术的现象。这需要我们临床心脏医师的警惕和反思。也正因如此,北京大学霍勇教授领衔的卫生部心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组正在全国范围内推行冠心病介入治疗准入和培训制度,对于广大冠心病患者不啻是一大福音。冠心病的治疗主要包括药物、介入、外科搭桥三种方案。既往研究已经证实,对于稳定性心绞痛患者,介入治疗并不优于优化的药物治疗。介入治疗的优势更多的体现在急性冠脉综合症的处理上。具体到冠脉病变类型,大规模的SYNTAX临床研究三年随访提示对于三支病变的冠心病患者,SYNTAX评分大于和等于23分以上者接受冠脉搭桥手术远期预后更好,SYNTAX评分小于2 2分者介入和冠脉搭桥临床效果相似。另外还有临床SYNTAX评分、EUROSCORE、GRC评分等。需要指出的是任何一种评分系统都不是尽善尽美的。而随着介入技术和器械的升级和改善,介入治疗的适应症有可能越来越广。对于一个具体的患者,临床医生应该根据其病情特点、个人意愿、经济条件等方面提供个体化的治疗方案。需要指出的是上述三种方案不是独立、排斥,而是相互交叉、结合的。如近年来将三者完美结合的HYBRID(杂交)手术的概念逐渐被临床医师了解和接受,全球许多较大的心脏中心包括我院均开展了冠心病的HYBRID手术。冠脉介入技术只是众多冠心病治疗技术中的一种类型。临床心脏医师作为该项技术的使用者,有责任和义务了解介入在冠心病治疗中的地位,熟练掌握并适当运用该项技术,为广大冠心病患者解除病痛。
问:徐教授,您好!感谢您接受采访!第十一届东方心脏病学会议将于2017年5月25-28日在上海举行,此次会议中的华语国际论坛将如期召开,您作为论坛的坛主,请您简单介绍下本次论坛有哪些亮点内容? 以及在日程设置上有哪些创新点呢? 徐亚伟教授:本次“华语国际论坛”将于2017年5月26日-28日假座上海世博会议中心620厅举行。论坛邀请了包括美国华裔心脏协会 (CHAHA)的美国专家20位,以及来自德国、瑞典、澳大利亚、新加坡、台湾、香港等境外众多华裔专家共计48位,可谓“高手云集”。 论坛秉承“加强海内外学术交流,促进学术交叉融合,缩小指南实践差距,共同提高临床水平”的主旨,来自境内外的教授分别就心血管病学界最新学术前沿相关 的专题进行精彩演讲。同时,今年将在本论坛引入心血管专科医师规范化培训,特设WACC/CNAHA联合实战病例讨论专场,专场起名“逾越沧海,桥架大陆 (Bridging the gap) ”,所有美国华裔专家将联合大陆专家学员共同交流探讨,为境内外心血管专科医生提供一个热烈讨论、深入交流的平台,更是一个联结友谊的平台。 今年的OCC“华语国际论坛”云集了世界各地的华人心血管医师,盛况空前。也体现了东方会对海外心血管病领域华人学者的情谊联结和关注。从国际视野角度,聚焦世界华人“心”力量,是一次智慧的碰撞,一次力量的凝聚,是故土眷恋的升华,是深厚情谊的再次出发。 问:据悉,2017年4月19日在同济大学附属第十人民医院举行了葛均波院士现代心脏康复中心落院揭牌仪式,心脏康复已成为现代心脏病治疗不可或缺的一部分,请您谈下我院心脏康复的特色?康复中心的成立对上海乃至全国的心脏康复发展有怎样的推动作用? 徐亚伟教授:在我国,大家重点关注的是发病急性期的抢救和治疗,对发病期的预防和发病后的康复重视不够,导致反复发病、反复住院的恶性循环。因此心脏康复已成为现代心脏病治疗不可或缺的重要部分。 我院是首次以现代心脏康复挂名的心脏康复机构,旨在更进一步探索、推进心脏康复建设。”葛均波院士现代心脏康复中心“采用了多种经典检测方法和各种现代 化的仪器设备为患者进行各项功能评估。6分钟步行试验、各项运动量表、远程心电血压监测系统有效实时的监控、运动心肺功能血流动力学检测系统、动态心排量 检测仪等进行心肺功能的客观评价;以及脉搏波传导速度和踝臂指数、内皮功能检测等等。此外还使用D-SPECT和心脏PET检查精确测定心肌能量代谢、灌 注以及冠脉血流储备情况,精准反映心肌微循环灌注情况,从而由各个层面判定心血管功能,做得“精准评估”。在康复治疗方面,除了常规的康复体操等运动项目 外,针对多数冠心病患者高龄、合并症多从而导致活动耐量差、无法进行常规的体能训练的特点,引进最先进的增强型体外反搏装置和体外心脏震波系统,根据每位 患者特点采用个体化治疗方案,做到“精准治疗”,最终达到“精准康复”的目标。 全面综合心脏康复治疗是医疗发展的必然途径。综合心脏康复治疗是对传统心脏疾病治疗的延伸和突破,通过个体化的评估指定院内、院外的康复处方,达到全面提升心脏疾病的治疗效果。心脏康复的五大处方(运动处方、药物处方、心理处方、戒烟处方、营养处方) 贯穿心脏康复始终,是现代心脏康复的基础处方。社会和人类均对康复的治疗和要求迫切需要更高的发展水平,心脏康复治疗的发展也将提高到一个新的水平。 在发展高精尖技术的同时,不忘发展心脏康复,就是“以人为本”,任何医疗的发展都必须是得益于患者,技术精尖的同时也是最精准的解决患者的根本问题,心 脏康复的发展方向必须以“精准评估, 精准治疗, 精准康复”为特色, 结合“五大处方”,逐渐让患者回归社会,回归正常的生活,现代心脏康复的对象不仅要包括心血管疾病患者,还包括心血管疾病高危患者,帮助患者建立良好的生 活方式,健康的饮食习惯,适当的运动锻炼,较高的医嘱依从性,愉悦的心情以及恰当的医患沟通等,从多方面改善心血管疾病可控的危险因素,建立“防、治、 康、管”的一体化服务,减缓疾病进程,降低急性事件的发生率,提升生活质量,延长寿命。 问:房颤是临床上最常见的心律失常之一,其患病率约占不同年龄段总人群的0.4~11%,2004年统计我国房颤总体患病率约为0.77%,房颤的治疗市场需求极大。请您谈谈我国房颤治疗中目前存在哪些问题以及有怎样的解决方法? 徐亚伟教授:的确,房颤是一个老年性疾病。在全社会,房颤患者是一个庞大的患病人群。长期房颤,不仅给患者带来症状,更重要的是容易出现心力衰竭和卒中等并发症,从而致死或致残。许多患者认识上有一个误区,认为房颤有症状才需要治疗,无症状则可不治疗。而实际上,不论有无症状,房颤带来的危害是相同的。 目前,我国房颤治疗领域中存在的突出问题还是不够规范。已知房颤的治疗策略主要有:抗凝及抗栓治疗以预防卒中;控制心室率;恢复和维持窦性节律。 目前主张,应该采用CHA2DS2-VASc评分系统来评估卒中的风险。凡CHA2DS2-VASc评分超过2分的患者,均为卒中高危患者,应该口服华 法林或新型抗凝药以预防卒中。但许多患者因顾虑风险,不愿接受抗凝治疗。部分患者还可能口服阿司匹林。但阿司匹林并不能预防房颤所致的卒中,反而会增加出 血的风险。 我们还看到,有部分已持续多年,药物完全不可能转复的房颤患者,还一直在服胺碘酮、普罗帕酮等用以转复的药物,或并无心衰的患者却在使用地高辛控制心室率。而事实上这类患者合适的治疗应是使用倍它受体阻滞剂控制心室率。 而对于症状明显,但无明显器质性心脏病的患者,导管消融效果肯定,指南已列为一线治疗。但由于经济等条件的限制,或者出于对手术的恐惧,目前接受导管消融治疗的患者比例还很低。 我们的目标是,使每一例患者都得到最合适的治疗。为此,国家已提出了建设房颤中心的策略。同济大学附属第十人民医院心脏中心是全国首批30家房颤中心之 一。我们的建议是:(1)抗凝预防卒中是重中之重。凡CHA2DS2-VASc评分超过2分的患者,均为卒中高危患者,应该口服华法林或新型抗凝药以预防 卒中。若不能耐受或不愿意长期口服抗凝治疗的患者,可以考虑行左心耳封堵。我们中心使用国产品牌封堵器进行左心耳封堵治疗的例数,在亚太地区居于前列。 (2)对于房颤已持续多年,心房很大,确实无转律希望的患者,主要考虑控制心室率和抗凝治疗。(3)阵发房颤,或病史较短的持续房颤,症状明显的,导管消 融可列为首选,可依据患者的病情,及各中心的条件,选择射频消融或球囊冷冻消融。象我们中心,拥有CARTO、INSITE、RHYTHMIA等三维标测 系统,也同时拥有射频消融及冷冻消融设备。任何一位拟行导管消融的患者,在我们中心都可接受到最合适的消融治疗策略。文章来源:心血管网网站地址:http://www.365heart.com文章标题:徐亚伟专访:”聚焦世界华人“心”力量 搭建多学科交流桥梁文章地址:http://www.365heart.com/show/119915.shtml
房颤是临床上最常见的心律失常之一。其患病率约占不同年龄段总人群的0.4~11%,2004年统计我国房颤总体患病率约为0.77%,因此,房颤的治疗市场需求极大。365医学网 转载请注明然而,房颤的治疗存在着极大的挑战。一方面是房颤的发病机制仍然众说纷纭,另一方面是,房颤也可导致心衰、卒中等严重合并症。目前,房颤的综合治疗需要分为两部分。针对房颤心律本身的治疗主要有恢复窦性(消融、转复、Maze等)、控制心室率(起搏、药物)等手段。其中,消融手术主要推荐于阵发房颤病人,针对人群更大的持续/永久房颤,其手术成功率和远期疗效方面依旧差强人意。而药物维持窦律存在着更大的不确定性。因此,更多的人需要着眼于预防并发症,主要是脑卒中。华法林,是传统上是抗凝治疗的基石,然而,华法林仅有比较狭窄的治疗窗,其频繁的医学监测和大出血并发症却令大多数国人谈“华”色变,目前华法林在我国房颤人群中应用不足10%。近来,一系列新型口服抗凝药(达比加群、利伐沙班)被证实能达到类似华法林的有效性,同时减少并发症及定期医学监测,然而价格高昂,望而却步。365医学网 转载请注明房颤发生卒中,被证实大部分的血栓栓子来自心脏的附属结构-左心耳内。左心耳封堵术是近年来发展的通过微创导管技术封堵左心耳的新技术,已被包括PROTECT-AF系列研究在内的多个研究证实能有效预防卒中发生并减少并发症。然而,左心耳封堵,仍面临着诸多挑战。首先,理论上仅封堵左心耳尚不足以有效预防血栓栓塞事件的发生。此外,非瓣膜性房颤患者血栓的部位与潜在基础疾病有关,如未行抗凝治疗、左心室功能不良或有脑卒中病史的患者中,心房腔内形成血栓的概率较大,这部分患者行左心耳封堵预防血栓栓塞的效果可能较差。其次,理想的封堵器和技术应完全封堵左心耳,但PROTECT-AF试验显示,左心耳封堵后约1/3的患者存在不同程度的左心耳渗漏现象。此外,左心耳封堵术后需抗栓治疗,但选择何种抗栓药物、抗栓治疗持续多长时间均缺乏共识。另外,左心耳封堵能不能达到不劣于新型抗凝药物的效果,也需要新的证据。365医学网 转载请注明尽管如此,左心耳封堵,仍然是房颤治疗的里程碑式的转变。因为,无论是华法林或者新型口服抗凝药,房颤抗凝治疗一直“挣扎”在“终身服药、全身抗凝”的模式下。而左心耳封堵术则是一种“局部治疗、一次手术”的治疗新理念。目前,国外左心耳封堵术病例早就过万,国内也有近千例,主要是应用Watchman。上海市第十人民医院累计完成150余例该型手术,随访最长2年多,无一例卒中或器械相关严重不良事件发生。365医学网 转载请注明让我们这一代心内科医生携起手,共同跨国左心耳封堵技术关,迎接房颤治疗的新机遇。
心房颤动(简称房颤)是最常见的快速性心律失常。它严重危害人类的健康与生命安全。房颤对人类的最大危害是易发生脑梗塞,医学上称为“卒中”。在发生卒中的人群中,有三分之一的患者有房颤病史。因此对于房颤患者,预防卒中的工作刻不容缓。目前预防房颤卒中的主要措施仍是口服抗凝药物。既往曾试用阿司匹林等抗血小板药物。但经临床试验发现,这类药物预防卒中的效果有限,但却增加出血的风险。现在最有效的药物仍然是华法林。但华法林的治疗效果及风险个体差异大,需要频繁地抽血化验凝血指标,否则就有出现大出血,尤其是脑出血的风险。因而颇为不变。近年来,陆续有新型的口服抗凝剂出现,可以起到与华法林一样的抗效果,而不需要频繁抽血化验。可惜的是费用过于高昂,难以普及。医学家一直在寻求更为简便、有效的方法预防卒中。从机制上说,卒中的发生与心脏的结构也有密不可分的关系。已知心脏有2个心房、2个心室。在心房的前外侧,有一个外形象是耳朵的结构,称为“心耳”。心耳在解剖上是一个盲端,经一狭窄的颈部与心房腔的体部相连。心房本身的压力就低,而心耳又是一个盲端结构,因而心耳内的血流平常就比较缓慢。当发生房颤时,整个心房已完全丧失正常的收缩功能,此时心耳内的血流就更为缓慢,甚至趋于淤滞状态。众所周知,流水不腐,户枢不蠹,淤滞的血液形成血栓的可能性很大。形成的血栓一旦脱落,就可随血流播散到各个器官。如果栓塞了脑动脉,即可导致脑梗塞(卒中)。可见,血栓的形成,关键在于心耳。医学家设想,如果我们设法隔绝心耳与心房体部的联系,那么即使心耳里形成了血栓,也不再可能进入到心房,就更不可能栓塞脑动脉了。他们从先天性房间隔缺损或室间隔缺损的介入治疗中得到启发,试用了与治疗房间隔缺损或室间隔缺损的相类似的封堵伞,对左心耳的颈部进行封堵,临床试验获得了明显的成功。这一术式就称之为左心耳封堵术。这种“捂住心脏的耳朵”来预防卒中的方法,在国际上已受到越来越多的有识之士的重视。近期,这一治疗方法也已引入了我国,并且所使用的器械也已逐渐国产化。同济大学附属第十人民医院在心房颤动的基础与临床研究领域一直处于国内领先行列,对左心耳封堵器的国产化及应用也投入了大量的心血。目前我们已完成了多例左心耳封堵的临床工作,全部植入成功,无例出现严重并发症。我们将在今后的工作中,进一步加强相关的临床研究,以期使这一先进方法尽早地让更多的房颤患者摆脱卒中的威胁。图一:心脏结构示意图图二:左心耳封堵
自1958年世界首例全埋藏式心脏起搏器成功植入以来,永久性心脏起搏技术大大提高了患者生存率及生活质量,目前已经成为病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、多分支传导阻滞等缓慢性心律失常的最主要治疗方式。但是非生理部位的心室起搏刺激一直是永久起搏器技术的局限,多数患者为了保命而不得不接受异位起搏带来的不适感甚至心功能下降。生理性起搏是指人工心脏起搏器在保证患者基本心率的前提下,通过不同的起搏方式、电极导管位置、间期的计算方法,获得各心腔之间最好的同步性、最理想的电生理稳定性、最佳的心排血量,保证起搏节律及血流动力学效果最大程度地接近心脏的正常生理状态。希氏束起搏是目前国内外心脏起搏领域的研究热点和前沿技术,可使电激动沿心脏正常传导系统传导,保证了相对正常心室电激动顺序,被誉为“真正意义的生理性起搏”,可以近乎完美的解决生理性起搏的问题,最大限度的同时保证术后患者的心率稳定和心脏功能。从解剖学来看,希氏束起搏点位于离开中心纤维体后部分(分支区),此处最接近右心室和左心室腔,是最理想的起搏部位。电信号传导方式接近生理性传导,可明显提高心室激动和收缩的同步性。与右心室心尖部起搏相比,QRS波群时限明显变窄,左室射血分数显著提高,二尖瓣反流明显减少,心室间延迟改善,效果明显优于左心室心尖部起搏,可作为心房颤动伴有窄QRS波群的心力衰竭患者的理想治疗选择[1]。对伴有左束支传导阻滞的患者进行希氏束起搏,2年随访中,希氏束起搏较双心室起搏能明显减少心力衰竭患者的住院率。而在部分左束支阻滞的患者,希氏束起搏后QRS波群时限变窄,提示很多心电图显示左束支阻滞,而非真性左束支阻滞,据此推测将有很多患者可以从希氏束起搏中获益,有可能作为这部分患者心脏再同步化治疗(CRT)的替代方法[2]。希氏束起搏具有其他起搏方式无法比拟的优势:1、唯一能模拟正常心脏激动和传导的起搏方式,最大限度地实现了心室的电和机械同步;2、保持起搏后正常的房室间期和房室同步;3、能纠正近端室内阻滞,使宽QRS变窄并正常化;4、减少室性心律失常的发生;5、电极固定点位于三尖瓣膈瓣偏房侧,电极未跨过三尖瓣,避免导线引起的三尖瓣返流。希氏束电极的植入目前常用的是Medtronic-3830螺旋电极,连接多导电生理仪,配合专用的C304/C315递送鞘,在X线透视下右前斜位30°进行,调整指引导管远端弯曲,适当的逆时针旋转,指向HIS附近,将电极从指引导管内刺向局部组织。如电极记录到HIS电位,成功进行希氏束起搏,旋转电极固定,测试参数。希氏束起搏可有2种方式。一种方式是直接希氏束起搏(DHBP)。即将电极直接深入到HIS束,低能量仅夺获HIS束,起搏的QRS及ST-T与自身一致。高能量起搏除夺获HIS束外,一般还能夺获与他相邻的心室肌,此外起搏VP-V间期与HV间期相同。第二种方式是希氏束旁起搏(PHP)。即电极植入在HIS束的邻近部位或者HIS束的表面部位。即低能量起搏仅夺获心室肌,而高能量起搏可夺获HIS束,起搏QRS变窄。起搏的VP-V间期接近于0。希氏束起搏对于有常规心脏起搏适应征并预期心室起搏依赖的患者以及部分心脏再同步治疗(CRTD)无应答的患者具有明显获益。但是,希氏束部位电极不易定位及固定,手术难度较高,目前国内能开展此项技术的医院极少。希氏束起搏电极的定位及固定有一定难度,可能直接损伤希氏束造成房室传导阻滞,且起搏阈值相对较高,近来有报道应用3D打印心脏技术明确希氏束起搏电极相对于三尖瓣环的位置,以指导其定位并减少三尖瓣反流[3],随着起搏系统及影像等新技术的不断发展,希氏束起搏在临床上广泛应用将更为可行。随着上海市第十人民医院心脏中心首例希氏束起搏术的顺利开展,表明该心脏中心在继三维标测系统房颤消融、房颤冷冻消融、高危房颤消融联合左心耳封堵一站式手术等各项业界领先技术之后,再次掌握治疗永久性房颤合并心力衰竭的最新治疗技术。上海市第十人民医院电生理团队在心房颤动治疗的各项技术领域全面开花,可以更加全面和高质量的服务广大患者朋友。1 Stawuta A,Mazur G,Matecka B,et al.Permanent His bundle pacing An optimal treatment method in heart failure patients with AF a n d narrow QRS[J].Int J Cardiol,2016,214:451-452.365医学网转载请注明2 Lustgarten DL,Crespo EM,Arkhipova-Jenkins I,et al.His-bundle pacing versus biventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients:a crossover design comparison[J].Heart Rhythm,2015,12(7):1548-1557.365医学网转载请注明3 Zanon F,Svetlich C,Occhetta E,et al.Safety a n d perfo rmance of a system specifically designed fo r selective site pacing[J].Pacing Clin Electrophysiol,2011,34(3):339-347.365医学网转载请注明
面对冠心病、急性心梗等恶疾,科技的进步已经使人类不再像以前那样无助——疗效确切、一天仅需服用一次的降压药可以有效控制血压;“他汀革命”将血胆固醇管得服服帖帖;从多个靶点出击的各种降糖药更是将血糖限定在合理区间……即便不幸发生了急性心梗,抢救绿色通道+微创支架置入,给很多患者带来了新生。在与冠心病、急性心梗的斗争中,人类似乎已经取得了“压倒性胜利”,然而现实却没有设想中的这般美好。一些患者尽管通过争分夺秒的抢救被从死亡线上拉了回来,但却留下严重影响生活质量的后遗症,心功能的减退使得日常生活受限,不仅体力活动强度不宜大,连情绪也要加以控制。然而尽管在预防和治疗上作了多方努力,心梗复发的几率依然居高不下,心功能呈进行性减退的患者更不在少数。由此可见,在冠心病治疗体系中“康复”乃最大的短板。为了实现“预防-治疗-康复”三位一体,由知名心血管病专家、葛均波院士倡导建立的“现代心脏康复中心”于日前落户第十人民医院,为沪北、申城、华东乃至全国的心脏病患者带来了一种全新的医学干预模式。心脏中心牵手核医学科,精确评估心肌受损状况稍有生物医学常识者都知道,冠心病的病理基础是心脏冠状动脉因高血压、血脂异常、血糖异常等因素的长期作用而产生粥样斑块,一旦斑块脱落或破裂激活机体的凝血机制,冠状动脉便发生堵塞,从而导致心肌缺血受损或坏死。心肌梗死这一病名中虽有一个“死”字,但病灶处的心肌细胞并非全部坏死,真正完全丧失生机的只是其中一部分,其余细胞处于受损状态。通常情况下,已坏死的心肌细胞无法再生,而受损的心肌则有挽救的希望,因此,要想降低支架植入术后冠脉再次梗阻的几率、延缓心功能减退,必须先对病情作全面评估。人们熟知的心脏诊断方法主要有心电图、心脏超声、心肌酶谱等。心电图(包括24小时长程心电图,即HOLTER)可以探知心脏跳动的节律、是否存在心肌缺血等;心脏超声则长于观察心房、心室、心脏瓣膜等结构与功能有否异常;心肌酶谱则是心肌梗死的灵敏信号。上述方法尽管灵敏性和特异性都有所保证,但仍不能明确分辨病灶处的心肌到底是只是缺血受损还是已经彻底坏死,这对于后续开展康复治疗至关重要。为此,十院心脏中心此番设立的葛均波院士现代心脏康复中心携手核医学科,引入了心肌功能评估的“利器”——心脏D-SPECT。通过功能成像的方式,医生可明确判断何处的心肌缺血受损(但生机尚存),何处的心肌已完全坏死(已无挽救与康复的可能),从而以此为基础制订个体化的康复方案。体外震波辅助循环治疗,促进心肌侧支血管再生已坏死的心肌无力回天,但受损的心肌一息尚存,通过特定的方法可以重新唤醒其活力,体外震波法就得到国际医学界的瞩目。从原理与结构上来看,心脏体外震波康复仪与震波碎石仪有些许相似之处,但前者的构造与功能更为精密。365医学网转载请注明根据D-SPECT的精准诊断,震波仪针对受损心肌开展康复治疗,机械震荡透过胸部皮肤、筋膜、肌肉、胸膜、心包等组织传递到受损心肌,在其刺激下,局部侧支血管开始再生。经过规范疗程的康复治疗,病灶处的血液循环可得到有效改善,有了充足的血液与氧气供应,受损心肌的功能便可逐步改善。体外反搏辅助心脏做功,改善重要脏器缺血缺氧除了体外震波,体外反搏亦是一种十分有效的心脏康复手段。但从外观来看,体外反搏仪有点像一台按摩仪——包绕于患者四肢和臀部的气囊在电脑的严格指令下,于心脏的舒张期充气,促进外周血液向心脏的回流、提高舒张压、降低心脏的后负荷;而在心脏的收缩泵血期,气囊则迅速排气、解除对四肢和臀部的压迫,从而最大限度地降低心脏射血的阻力,使血液加速流向身体外周远端的血管。体外反搏治疗除产生即时血流动力学变化之外,还能加快动脉血流速度,提高血管内皮的血流切应力刺激,其长期的效果主要是通过作用于血管内皮细胞来实现的,可促进血管张力调节与血管活性物质的释放;抑制炎性物质的释放;抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害;增加循环内皮祖细胞;改善血流介导的血管舒张功能;减轻外周动脉血管的僵硬度,增加血管的顺应性等。根据已发表的随机对照试验和国际体外反搏病人注册研究结果,结合近年来的国内外文献,其临床疗效可归纳为以下几个方面:缓解心绞痛和心功能不全症状,改善心功能级别;定量心肌灌注显像提示缺血灶缩小或消失;延长心绞痛患者的运动时间及运动诱发心肌缺血发作的时间;延长心功能不全患者的运动时间;减少或消除抗心绞痛药物的使用;改善生活质量。转载请注明:内容转载自365医学网
阿斯综合征(Adams-Stokes综合征)即心源性脑缺血综合征,是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常,心排出量短时间内锐减,产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。 常见病因 快速性心律失常多见于器质性心脏病患者,室性快速性心律失常和室上性快速性心律失常。 缓慢性心律失常多见于各种器质性心脏病,如急性心肌炎、急性心肌梗死、各型心肌病、先天性心脏病等,病态窦房结综合征,高度或完全性房室传导阻滞。 心脏结构改变所致急性心脏排血受阻心肌病变如原发性肥厚型梗阻性心脏病等,心脏瓣膜病变如急性心肌梗死等,以及其他疾病如大块肺栓塞、主动脉夹层,急性心包填塞等。 先天性心脏病如法洛四联症、原发性肺动脉高压、艾森曼格综合征等。 临床表现 短暂意识丧失、面色苍白、紫绀、血压下降、大小便失禁、抽搐等,心跳停止2~3秒可表现为头晕;4~5秒则面色苍白、神志模糊;5~10秒则可出现晕厥;15秒以上则发生抽搐和紫绀。症状的出现和严重程度与起病缓急、病人耐受情况等有关。症状发作时心音消失、脉搏和血压测不到,EKG可出现窦性停搏、室速、室颤或严重窦缓等等。 紧急处理 阿斯综合征一旦出现,立即予以标准心肺复苏(CPR),同时注重呼救,寻找就近的AED,必要时电除颤;院内立即行EKG,决定下一步治疗策略,对快速性心律失常如室颤,立即360J除颤,可多次除颤,如室速、房颤或快速性室上性心动过速可以同步电复律,同时根据患者心功能配合药物治疗;窦性停搏立即给予肾上腺素静脉注射,缓慢性心律失常可给予阿托品、异丙肾上腺素、临时起搏治疗;根据具体病情,配合气管插管,呼吸支持,药物复苏等高级心肺复苏。同时也应注重原发疾病评估和诱因排查,给予相应处理。 若患者转危为安,建议行Holter和心脏超声等检测,根据不同情况予以药物治疗、冠脉造影和电生理检查、射频消融或起搏器植入,甚至ICD治疗。阿斯综合征病因复杂,诊治过程需要注重病因和诱因排查,最大限度做到病因治疗,减少阿斯综合征再次发作,降低心源性猝死。————内容转载自本人发表在365医学网的文章。